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Le cabinet est fermé du 28 juillet au 24 août. Bonnes vacances !
Questionnaire de pré-consultation
A remplir obligatoirement avant votre consultation !
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1
Nom
Prénom
Nom et Prénom du représentant légal si différent du patient
Date de naissance
Téléphone
Courriel (facultatif)
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Oui
Non
Précisez
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Oui
Non
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Oui
Non
Précisez
Avez-vous un autre problème de santé ?
Oui
Non
Précisez
Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
Oui
Non
Non applicable
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :
Fièvre (>38°C)
Difficulté respiratoire
Perte de goût brutale
Perte d'odorat brutale
Maux de gorge
Diarrhées
Toux sèche
Courbatures
Maux de tête / Céphalées
Nausées, vomissements
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :
- une personne ayant présenté ces signes ?
Oui
Non
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Oui
Non
Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?
Oui
Non
J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements ce jour.
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